一、枕下中線入路概述

自神經外科發展之初，顱后窩就一直被認為是一個特例。這與特定的解剖特征有關，如不同肌肉分層附著在不規則骨緣，枕外隆突（protuberantia externa=inion）、乳突以及硬腦膜內結構（橫竇和乙狀竇）構成邊界。在硬腦膜所覆蓋空間的內部，隱藏著中樞神經系統的精細結構：小腦、腦干、大部分顱神經、椎動脈、基底動脈、它們的重要分支和靜脈流出系統。

第四腦室最安全、最直接的入路是枕下中線入路（midline suboccipital approach）。使用這種方法通往第四腦室的手術通道有一定的優越性。

術前準備：

術前（Preoperatively），應仔細檢查所有影像（imaging）和實驗室（labs）。

切口處應使用抗生素（antibiotics）。

術前類固醇治療（Preoperative steroid therapy）可以減少血管源性水腫，緩解頭痛和頸部疼痛，降低無菌性腦膜炎（aseptic meningitis）和后顱窩綜合征（posterior fossa syndrome）的發生率和嚴重程度，減少惡心和嘔吐，從而在手術前更好地補充水分和營養。

有一個自動牽開器系統（automatic retractor system）是有幫助的。

19世紀90年代，維克多·霍斯利（Victor Horsley）就開始對顱后窩病變進行手術。今天仍然有四種體位：有變化的俯臥位（prone position withvariations）；有變化的側臥位（lateral decubitus positionwith variations）；伴傾斜和頭部旋轉的仰臥位（supine position with tiltand head rotation）；以及坐位或半坐位（sitting or semi-sitting position）。每種方法都有其優缺點，以及與特定病理學及其在后顱窩內的定位相關的某些偏好。與一般神經外科一樣，顱后窩手術的診斷、治療技術和手術結果的改善源于成像（CT、MRI）、手術顯微鏡、雙極電凝、CUSA、神經導航的發展，當然還有麻醉和術后護理的改善。

因此，今天，后顱窩病變的手術可以像顱骨其他部位的手術一樣簡單和安全。

二、術中監測問題

如果存在侵犯腦干（brain stem）或顱神經（cranial nerves）的危險，術中監測（Intraoperative monitoring）可能會有所幫助。衡量腦干功能變化最敏感的指標（The most sensitive measure ofalteration of brain stem function）是脈搏（pulse）和血壓（blood pressure），因為心血管反射（cardiovascular reflexes）由第四腦室附近的結構介導，如孤束核（nucleus tractus solitarius）和迷走神經背側運動核（dorsal motor nucleus of the vagus）。

在第四腦室底部附近操作時，生命體征的任何變化都應被視為停止操作的嚴重警告信號。

直接監測腦干功能的最佳選擇是腦干聽覺誘發電位（BAEP，brain-stem auditory-evokedpotentials），在該電位中，在耳垂和頭頂電極（earlobe and vertexelectrodes.）處測量聽覺咔噠聲。這會產生五個波，分別對應于近端耳蝸神經（proximal cochlear nerve）、遠端耳蝸神經（distal cochlear nerve）、蝸神經核（cochlear nucleus）、上橄欖（superior olive）和外側丘系/下丘（lateral lemniscus/inferiorcolliculus）。這種沖動的橋腦傳遞證據表明腦干尚未受損。然而，這條通路是主要是橫向的，盡管腦干中央核心受到嚴重損傷，但仍可能被保留。

另一種監測技術是體感誘發電位（SSEP，somatosensory evoked potentials），它通過內側丘系跟蹤感覺信號，但這距離第四腦室底部也有一定距離，SSEP甚至比BAEP更不敏感。最后，直接刺激面神經或外直肌的肌電圖可以用來驗證顱運動神經的完整性，如果腫瘤鄰接或包圍它們。

三、枕下中線入路開顱術的開關顱細節

枕下中線開顱在顱后窩手術中應用廣泛，并發癥遠遠高于幕上開顱，唯有熟悉每一個細節，方能做到最大程度降低手術并發癥。

熟悉枕下中線開顱的常見并發癥，貫穿整個手術計劃、手術過程。從手術體位、頭位擺放，到頭皮切開、取骨窗再到關顱等，熟悉每一個細節，盡可能做到最好，讓患者得到最大獲益。

（一）體位和頭位

1、應用于枕下中線開顱的三種體位

枕下中線開顱可根據具體情況選擇俯臥位（proneposition）、側斜位（lateraloblique position）或坐位（sittingposition）。其中俯臥位最常用，也最適合年幼的兒童。但對于較大的兒童和成人來說，哪種姿勢最適合，存在一些爭議。

（1）俯臥位（prone position）：

是枕下中線入路最常用的體位（尤其是對非常年輕的患者），患者在麻醉誘導后再擺俯臥位。

俯臥位擺放要點：

在患者身體下方放置兩個縱向填充物，并填充膝蓋和腳踝。能盡量降低皮膚及神經（尺神經、腓總神經和髂嵴的股外側皮神經等）的壓力損傷。

頸部處于“軍人收腹式（military tuck position）”，上頸椎適度彎曲（以打開枕骨大孔和C1弓之間的空間），下頸椎彎曲較少（使枕骨與患者背部平行），下頦（chin）和胸部（chest）至少分開兩個橫指。

確保頸部與地面平行且頭部高過心臟水平。

肩膀可以用膠帶輕輕地向腳側牽拉，臀部用帶子固定有助于防止滑動。

然后，外科醫生和助手使用顯微鏡從兩側進行手術，洗手護士的手術托盤可以放在患者背部。

俯臥位優點：①解剖結構清晰可見；②兩人很容易配合操作，因為兩位術者可分別站在患者兩側，而且能避免坐位的多種并發癥。

俯臥位缺點：①最顯著的缺點是靜脈淤血（venous congestion），這可能會導致更嚴重的失血、手術區域的血液聚集和面部軟組織腫脹。如果頭部旋轉和彎曲，這種充血會更嚴重，通過將頭部提升到心臟水平以上，這種情況會有所改善。②舌根受壓和舌咽部靜脈引流障礙，與經口氣管插管相比，經鼻氣管插管能最大限度地減少這兩種情況的發生。

（2）側斜位或側臥位（lateraloblique or lateral decubitus position）：

側臥位優點：①對于第四腦室外側隱窩和橋小腦角的病變，側臥位更暴露清晰。②后顱窩內容物不會像俯臥位那樣向內下沉，手術距離對外科醫生來說更舒適。

側臥位缺點：①主要是解剖結構不居中。②盡管小腦上半球會自然下垂，但仍需要牽拉小腦半球以保持暴露。③受壓側臂叢神經損傷幾率增加。

         （3）坐位（sitting position）：

患者坐直，使手術通道（operative corridor）與地面平行。

優點：術野非常清晰，因為血液和腦脊液從手術部位流出。

最嚴重的風險：

最嚴重的危險是心血管不穩定（cardiovascular instability）和低血壓（hypotension）、空氣栓塞（air embolism）和硬膜下血腫（subdural hematoma）。

所有患者均應進行生理鹽水灌注超聲心動圖檢查（agitatedsaline echocardiogram）或者震蕩生理鹽水微氣泡顯影（salinecontrast echocardiography，SCE），以排除通過卵圓孔未閉的右向左分流（right to left shunt through apatent foramen ovale），該分流可能會使空氣栓塞復雜化，而這種分流的存在是坐位的絕對禁忌癥（absolute contraindication）。

在整個過程中，應監測心前區多普勒超聲血流（Precordial Dopplerultrasonic flow）和潮氣末二氧化碳濃度（end-tidal CO2）。硬膜下血腫的風險（risks）因分流（shunt）的存在而大大增加，如果可能的話，應在嘗試坐位手術之前阻斷分流。

坐位的其他風險（other risks）：

包括張力性氣胸（tension pneumocephalus）、

頸脊髓病（cervical myelopathy）、

熱損失（thermal loss）（尤其是兒童）、

外科醫生疲勞（surgeon fatigue）。

切除第四腦室腫塊后，側腦室和第三腦室擴大導致腦脊液突然丟失。

注意事項：

在使用頭架（head holder）時，必須用凡士林紗布覆蓋顱骨固定釘部位，以盡量減少空氣的進入，

并用膠帶將頭部固定在頭架上，以便在顱骨固定釘脫落時提供額外的支撐。

將患者緩慢提升至坐姿，使枕骨大孔與外科醫生的眼睛平齊，患者雙膝屈曲，以防止術后坐骨神經痛（postoperative sciatica）。

儀器臺（instrument table）放在病人頭部的上方。對于年齡太小而不能用顱骨固定釘的嬰兒，可以用膠帶固定在軟墊頭枕上，以支撐前額和下巴，但使用俯臥姿勢可能更安全。

在整個過程中，應仔細監測患者是否有低血壓或空氣栓塞的跡象。如果發生空氣栓塞，應使用鹽水浸泡的海綿（saline-soaked sponge）填充傷口，麻醉（anesthesia）時應抽吸心房導管（atrial catheter），嘗試從左心房取出栓子（embolus）。

如果栓子嚴重，應將患者置于左側臥位（placed in left decubitusposition）；否則，一旦患者病情穩定，傷口可能會慢慢暴露，同時用明膠海綿（Gelfoam）和Surgicel覆蓋潛在的空氣源。如果精心準備，及時處理并發癥，坐姿可能相對安全。

2、頭部的固定

只要患者超過2歲，每個姿勢都需要使用Mayfield或Sugita頭架固定頭部。在使用Mayfield頭架時需注意，顱骨固定釘必須避開顳骨鱗部和分流管（shunt tubing）處。

在嬰兒身上使用顱骨固定釘，容易導致顱骨穿透（skull penetration），產生凹陷性骨折（depressed fracture）、硬腦膜撕裂（dural laceration）、血腫（hematoma）或術后膿腫（postoperative abscess）。因此，非常年幼的兒童應該面朝下，頭部放在馬蹄形軟墊上，而不是使用顱骨固定釘，并確保眼睛沒有受壓。

3、頸部屈曲（neck flexion）

所有三種體位都需要一定程度的頸部屈曲，因此，如果存在已知的頸部病變，尤其是顱頸畸形（craniocervical anomaly）、脊柱不穩（spinal instability）、嚴重頸椎病（significant cervical spondylosis）或術前影像學檢查中的小腦扁桃體疝（herniation of thecerebellar tonsils），應謹慎使用。

         4、主刀醫生的手術視角：

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（二）皮膚切口及骨窗的設計：

         顱后窩病變部位決定取什么樣的骨窗，骨窗決定了頭皮切口的長度及范圍。

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         1、枕下中線開顱骨窗的最大范圍：

上可達橫竇

外可達乙狀竇

下必需到枕骨大孔后緣，必要時到C1后弓

         2、頭皮切口：

         枕后正中直切口，起自枕外粗隆之上4～5cm，下至C4或C5棘突，具體切口根據需要可在此范圍內調整。

         3、顱內病變位置決定骨窗范圍：

（三）開顱過程

1、皮膚切開并暴露筋膜層

碘伏消毒、鋪無菌巾，并用0.25%利多卡因和1/400000腎上腺素（或0.1%利多卡因和1/1000000腎上腺素）浸潤【簡單配可用50ml生理鹽水加入0.2ml腎上腺素】。如果擔心術中或術后都有可能要對側腦室進行快速減壓，可在右頂后區鉆一個骨孔。

用10號刀片切開，用手指用力按壓出血點止血。

切口應在中線，但如果腫瘤位于外側，則可以使用曲棍球棒切口（hockey-stick incision）進行更寬的顱骨切除術（craniectomy）。

上半部切口在筋膜淺面向兩側行皮下分離，以準備一個筋膜瓣（fascial flap）用于關顱時縫合（圖31-6）。然后用有齒鑷（toothed forceps）或皮膚拉鉤（skin hook）提起皮膚，用刀或單極電凝形成一個解剖平面，盡可能保留枕動脈和神經。

一旦深層組織暴露，即使稍微偏離中線也會導致肌肉快速出血。當解剖標志（anatomical landmarks）顯示手術通道確實在中線時，應放置小腦或Weitlanar牽開器（cerebellaror Weitlaner retractors）以保持暴露。深層暴露，可使用弧形牽開器（curved retractors）。

筋膜上瓣（superiorfascial flap）必須留有足夠的組織，以防止上頸線處出現紐扣孔樣缺損。然后按層次縫合封閉頭皮，最后使用帶倒結的可吸收縫線（absorbable sutures with inverted knots）進行皮下組織再合攏（subcutaneous reapproximation）。

如果是坐位（sittingposition），那么所有的層面都應該從傷口的尾端開始，這樣尾側就不會礙事。然后用縫線或皮釘縫合傷口。傷口覆蓋無菌敷料，患者回到仰臥位再拔管。

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四、并發癥（complications）

1、腦積水（Hydrocephalus）

腦積水常見于第四腦室腫瘤。

過去，許多患有腫瘤和腦積水的患者進行了暫時性術前分流（temporizingpreoperative shunting），以治療腦積水，防止假性腦膜膨出（pseudomeningocele）、腦脊液漏（CSF leak）和瘺管性腦膜炎（meningitis fromfistula）。然而，最近有人觀察到，分流（shunting）與許多并發癥有關，硬膜下血腫（subdural hematoma）、感染（infection）和向上疝（upward herniation）導致腦干受壓的發病率增加可能超過其益處。

現在，先進的放射學成像技術的出現使第四腦室腫瘤的診斷比以前早得多，當時患者經常因嘔吐和腦積水而脫水和營養不良而垂死，需要緊急治療。今天，只有大約10%到20%的小腦和后顱窩腫瘤患者需要永久性分流（permanent shunting），其中大多數患者的腫瘤生長緩慢，例如星形細胞瘤（astrocytoma），因為更急性的腫瘤會在短時間內擴張腦室，不回形成出口粘連。

分流依賴（shunt dependence）的危險因素（Riskfactors）包括年齡較小（youngerage）、術前腦室較大（largerpreoperative ventricle size）和腫瘤范圍更廣（moreextensive tumors）。

在許多情況下，術前大劑量類固醇會使腦積水得到滿意的改善。

除此之外，分流的合適替代方法是圍手術期腦室外引流（perioperative external ventriculardrainage），尤其是當患者出現嗜睡或遲鈍（lethargicor obtunded）時。這允許精確的壓力監測和控制引流率，以防止向上疝，如果術后繼續，則清除手術中的碎屑、蛋白、血和空氣。

雖然腦室外引流確實減少了使用永久性分流的必要性，但感染率可能高達10%，因此應謹慎使用。

如果惡性腫瘤需要分流術，則通過分流管（尤其是腹膜）發生神經外轉移的風險可能會增加，盡管一些研究表明，在沒有分流術的患者中，這種轉移也可能經常發生。

2、顱內積氣（Pneumocephalus）

第四腦室手術后，腦室和硬膜下隙的氣顱（Pneumocephalus）很常見，尤其見于坐位手術時，盡管俯臥手術后也會發生氣顱。當患者術前出現腦積水時，這種情況更為常見，而且往往是由于術中通過腦室外引流過度引流腦脊液所致。

由于一氧化二氮（nitrous oxide）可以擴散到充滿空氣的空間，一氧化二氮有可能導致張力性氣顱（tensionpneumocephalus），盡管這是有爭議的。

如果術中發現張力性氣顱，應將患者置于Trendelenburg位（Trendelenburgposition）[注：特倫德倫伯臥位也是仰臥位一種，頭部向下傾斜，即頭低腳高位]，并對術野（operative bed）進行沖洗，以沖洗液置換空氣。（the operative bed irrigated to replaceair with the irrigating fluid.）

有癥狀的術后張力性氣顱可以用一個小的額部鉆孔（small frontal burr hole）來緩解因空氣滯留（trappedair）而產生的壓力。由于氣栓（airlock），腦室內空氣可能導致腦室腹腔分流故障（ventriculoperitonealshunt malfunction）。

3、術后假性腦膜囊腫（Postoperativepseudomeningoceles）

術后假性腦膜囊腫（Postoperative pseudomeningoceles）影響10%至15%的后顱窩腫瘤患兒。

正常情況下，這些是一小部分液體，對連續的腰椎穿刺（seriallumbar punctures）反應良好。有時，它們會使封口處于緊繃狀態，最終導致滲漏，從而有患腦膜炎的風險。

假性腦膜膨出（Pseudomeningocele）可能是腦積水的表現（manifestation of hydrocephalus），在某些情況下可能需要腦脊液分流來控制。

4、無菌性腦膜炎（Aseptic meningitis）

無菌性腦膜炎（Aseptic meningitis），又稱顱后窩熱（posterior fossa fever），是顱后窩手術后罕見的并發癥。特別是術中因表皮樣或皮樣囊腫（epidermoidsor dermoids）破裂而出現膽固醇性囊腫液泄漏（intraoperativelyleaking cholesterol cyst fluid）者，盡管它也發生在星形細胞瘤或髓母細胞瘤切除術后。它可能是術前的癥狀，但更常見的是術后并發癥。

患者通常在術后約1周出現發熱（fever）、頭痛（headache）、易怒（irritability）和腦脊液細胞增多（CSF pleocytosis）。在某些情況下，很難區分無菌性腦膜炎（aseptic meningitis）和真正的細菌性腦膜炎（bacterial meningitis），在治療無菌性腦膜炎之前，應始終仔細排除細菌性腦膜炎。通過類固醇或抗炎治療以及連續腰椎穿刺清除腦脊液，病情得以緩解。

5、暫時性或永久性顱神經麻痹（Transient orpermanent cranial nerve palsies）

暫時性或永久性顱神經麻痹有時發生在第四腦室手術后。這些損傷（deficits）通常在恢復室里立即顯現出來。

最常見的損傷是經面丘（facial colliculus）分開（disruption）第四腦室底而引起的第VI和VII顱神經麻痹，在面丘內，面神經襻的腦橋內行程（intrapontinecourse of the facial nerve loops）是繞在外展神經核（abducensnucleus）周圍的。如果對該區域進行解剖或開口（dissectedor excavated），損傷通常是永久性的，即便是使用低電流雙極溫和電凝（gentlediathermy with low-current bipolar），也可能導致能完全或接近完全康復的部分麻痹（partial paralysis）。

在大多數情況下，對于暫時性面部無力（temporary facial weakness）的患者，應通過人造淚液（artificial tears）、臨時瞼板修補術（temporarytarsorrhaphy）或上眼瞼金質重物植入（gold-weightimplantation in the upper eyelid）來防止角膜干燥（cornealdesiccation）。

面-舌下神經吻合（facial-hypoglossalanastemosis）可以部分恢復上瞼功能。外展神經麻痹（Abducenspalsy）最好用眼罩（eye patch）治療，以防止復視（diplopia）[如果患者未滿5歲，則為弱視（amblyopia）]；如果病情持續數月以上，眼部肌肉手術可能是合適的。

舌下神經三角（hypoglossal trigone）損傷可導致第XII顱神經麻痹（Cranial nerve palsy）。雖然不如面癱常見，但這是一種非常嚴重的并發癥，因為它通常是雙側的，因為中縫正中處的細胞核緊密相連。患者表現為構音障礙（dysarthria）、吞咽失用癥（swallowing apraxia）和持續流涎（continuous drooling）。當合并顱神經VII或IX/X損傷時，即使采用氣管造口術（tracheostomy）和飼管（feeding tubes）進行積極治療，也可能無法預防因誤吸引起的嚴重并發癥。

眼球偏斜（Skewedocular deviation）是一種罕見的情況，有時在第四腦室手術[在手術期間操縱導水管開口（aqueductal opening）]后可以看到。這通常發生在中腦導水管區受損的情況下。這被認為是因為眼球運動的垂直交叉涉及穿過中腦被蓋中腦導水管周圍灰質的通路。這種情況通常在手術后幾周內消失，在導水管周圍操作時可以通過溫柔的方式避免。

6、顱后窩綜合征（posterior fossasyndrome）

“顱后窩綜合征”，也被稱為顱后窩緘默癥（posteriorfossa mutism）或假性球麻痹（pseudobulbar palsy），其特征是緘默癥的延遲發作（delayedonset of mutism）、情緒不穩定（emotionallability），以及顱后窩中線手術后幾天內發生的核上病變（supranuclearlesions）。

該綜合征見于多達15%的腦干附近病變的腦室內入路，但也見于到達松果體區的小腦上幕下入路（supracerebellarinfratentorial approach to the pineal region）和到達腦干側面或前方的乳突后小腦外側入路（retromastoid lateralcerebellar approach to the side or front of the brain stem）。

患者表現為全球困惑（global confusion）、迷失方向（disorientation）、好斗（combativeness）、偏執（paranoia）或視覺幻覺（visual hallucinations）。他們通常很警覺，會遵循簡單的命令，但有時會拒絕講話（refuse to speak）或斷續言語（scanning speech）。

口面失用癥（Orofacial apraxia）、流涎（drooling）、吞咽困難（dysphagia）、吞咽功能障礙（pharyngealdysfunction）和情感淡漠（flataffect）是常見的，但沒有實際的虛弱，因此稱為假性球麻痹（pseudobulbarpalsy）。由于發病延遲，有人認為手術操作引起的水腫可能起到一定作用，例如，牽開器壓力通過沿小腦中上腳的纖維通路從小腦內側傳遞到腦橋上部和中腦。目前尚無一致的神經病理學發現，大多數患者在數周到數月內都有所改善。

7、癲癇發作（seizures）

后顱窩手術后出現全身性和局灶性癲癇發作（Generalized and focal seizures）。在生長較快的腫瘤和存在腦室引流或分流的情況下，發病率較高。

遲發性癲癇（Late-onset seizures）可能與陳舊性出血（remote hemorrhage）、腦膜炎（meningitis）或腦積水（hydrocephalus）有關。

8、共濟失調（ataxia）

同側肢體共濟失調（Ipsilaterallimb ataxia）、構音障礙（dysmetria）、運動障礙（dysdiadokinesis）和張力減低（hypotonia）通常由小腦半球，尤其是齒狀核（dentatenucleus）的損傷引起，齒狀核位于靠近扁桃體（tonsil）上極的第四腦室頂部的上外緣。齒狀核的大多數損傷發生在半球腫瘤的解剖分離過程中。解剖上蚓部時的牽拉（Retractionduring dissection of the superior vermis）可損傷小腦上腳，產生類似癥狀。除非齒狀核完全毀損，否則大多數患者在幾個月內恢復良好，只殘余輕微的意向性震顫（intentiontremor），不影響運動發育。

由于小腦上腳和小腦下腳構成第四腦室上頂的側壁，因此在腦室內手術過程中，小腦上腳和小腦下腳容易受損。小腦上腳（superiorcerebellar peduncle）包含連接齒狀核到紅核和丘腦的通路，因此小腦上腳的損傷產生與齒狀核損傷伴同側共濟失調和意向性震顫類似的臨床綜合征。小腦下腳（inferiorcerebellar peduncle）的損傷會產生一種綜合征，類似于絨球小結葉（flocculonodularlobe）毀損，伴有平衡紊亂（equilibriumdisturbances）、軀干性共濟失調（truncalataxia）、蹣跚步態（staggeringgait），以及直立時頭部和軀干的擺動，無四肢自主運動的共濟失調。在腦室內手術中，小腦中腳損傷（導致共濟失調和構音障礙）很少見，但在接小腦腦橋池（cerebellopontinecistern）時可能會發生。

當切除延伸到小腦半球的蚓旁部分時，會導致術后構音障礙（Postoperativedysarthria）。與正常或右半球損傷相比，左半球損傷更容易發生這種情況。

9、急性尿潴留（Acute urinaryretention）

急性尿潴留是在髓紋（striaemedullaris）附近解剖第四腦室底的一種罕見并發癥，可能是由于腦橋被蓋（pontinetegmentum）中的腦橋排尿中心（pontinemicturition center）受損所致。腦橋排尿中心是一種將皮質（cortex）與骶、盆感覺通路（sacral and pelvicsensory pathways）結合在一起的結構，可感知膀胱充盈狀態（bladderfilling status）。

這種情況的患者表現出無法開始排尿，盡管膀胱充滿，膀胱內壓很高。由于腦橋排尿中心位于腦橋深處，靠近網狀激活系統，這種癥狀通常與感覺神經系統紊亂有關，但也可能發生在清醒患者中。它通常是可逆的，但對逼尿肌增強劑或α-腎上腺素能阻滯劑無反應。患者最好通過間歇性導管（intermittentcatheterization）進行管理。

10、大血管損傷（Injury to majorvessels）

大血管損傷在第四腦室手術中很少見。最有可能受傷的動脈是小腦后下動脈（PICA，posterior inferior cerebellar artery）。大多數PICA損傷患者表現為術后絨球小結功能障礙（postoperative flocculonodulardysfunction），伴有惡心（nausea）、嘔吐（vomiting）、眼球震顫（nystagmus）、眩暈（vertigo）、不伴有肢體辯距障礙的站立或行走障礙（inability to standor walk without appendicular dysmetria）。

由于該區存在彌漫性吻合（diffuse anastomosis），即使犧牲一些靜脈，靜脈損傷也極為罕見。扁桃體（tonsils）、蚓部（vermis）和下頂（inferior roof）附近的靜脈可以安全地犧牲。向內牽拉小腦半球暴露外側隱窩和橋小腦池，可見橋靜脈延伸至乙狀竇，但很少需要犧牲這些。大多數顱后窩靜脈梗死（venousinfarctions）是在犧牲巖靜脈（petrosalveins）或小腦中腦裂靜脈（veins ofthe cerebellomesencephalic fissure）（包括小腦中央前靜脈precentral cerebellar vein）后發生的。